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      一例特發性IMHA病例報告
      2019-06-04 784
      免疫介導性溶血性貧血(IMHA),是因為抗體引起的紅細胞被破壞。特發性IMHA是犬免疫介導性疾病中最常見的疾病。犬的死亡率在21-83%不等,通常最危險的時間段在發病后的2周內。有研究表明,大部分的死亡和血小板栓塞有關。因為50%的IMHA犬同時存在凝血異常,容易出現彌散性血管內凝血(DIC)。
      此次筆者就近期遇到的一例高度疑似特發性IMHA病例,尤其是紅細胞滲透脆性試驗在其中的應用做相關分享。   

      1病例信息
      泰迪,1.5歲,雄性,未去勢,4.25kg
       
      2臨床及實驗室檢查
      2.1病史問診
      三天前不吃東西,但對喜歡的食物仍有食欲
      昨天開始精神變差,不愛動,大小便顏色偏深
      平時吃犬糧,蛋黃和水果(蘋果少量)
      體內外驅蟲3個月做一次,上一次做是3個月前
      平時不接觸其他狗,有撿東西吃的習慣
      2.2體格檢查
      BCS4/9,雙耳清潔,可視粘膜稍干,未見明顯發黃,脫水約6%,CRT約2秒;
      肺音聽診尚可,心音聽診有心雜音(II/IV),PMI在左側心尖部
      腹部觸診緊張
      2.3實驗室檢查
      就診當日——
      CBC:再生反應明顯的嚴重貧血,白細胞也有輕度增多,血小板偏低
      血涂片:紅細胞大小不等,球型紅細胞(25個/油鏡);白細胞尚可;血小板未見凝集,5-20個/油鏡
      生化:未見明顯異常
      4Dx:陰性
      PCR-巴貝斯:陰性


       
      2.4影像學檢查
      主人十分介意剃毛,未能做超聲檢查
      3診斷
      特發性免疫介導性溶血性貧血
      4治療及復診
      來院當天立即建議輸血,之后開始口服潑尼松龍,10mg/2次/日;3周后減量,5mg/2次/日;6周后減量至0.5mg/2次/日,到目前已經停藥,情況暫時都比較穩定。
      同時口服保肝藥物。




      圖紅箭頭指示的是球型紅細胞,可見診斷當天,紅細胞大小不等,有多染性,球型紅細胞大量,之后逐漸減少,第30天的時候幾乎看不到球型紅細胞。

      5討論
      貧血是指外周血里的紅細胞數量、血細胞壓積(Hct)和血紅蛋白降低,貧血會導致血液的攜氧能力下降。貧血常見的原因有:紅細胞生成減少,紅細胞丟失或破壞增加,或者多種因素同時存在。是否有足夠的紅細胞再生反應,是區分貧血的關鍵。
      骨髓內,紅細胞前體細胞增殖和分化,最終發育為網織紅細胞,成熟的紅細胞,整個過程大約需要5-7天。健康動物的網織紅細胞在骨髓內停留2-3天后,被釋放進入外周血。進入外周血后的24-48小時,網織紅細胞內殘余的RNA消失,發育為成熟的紅細胞。在溶血或失血過程中,外周血中的網織可能會在48小時內開始增加。
      此次的討論,主要想集中于溶血性貧血的診斷方面,一個是關于溶血性貧血的病因篩查,一個是關于紅細胞滲透脆性試驗的討論。
      溶血性貧血的原因
      通常溶血性貧血的原因會分為三類:
      l  獲得性非免疫介導性溶血性貧血
      l  血細胞吞噬性疾病
      l  免疫介導性溶血性貧血
      表格1溶血性貧血的常見原因

      在這個病例中,結合相關病史,之前沒有用藥或者吃過洋蔥這類食物,同時檢測4Dx和巴貝斯的PCR都是陰性,血涂片看到大量球形紅細胞的情況下,雖然未能做腹超,但1.5歲的泰迪犬,腫瘤的概率相對較低,所以最終診斷為特發性的免疫介導性溶血性貧血,不排除腫瘤引發的可能。
      紅細胞滲透脆性試驗(osmotic fragility testing, OFT)
      OFT是用于區分溶血性貧血和非溶血性貧血的一種方法。在IMHA時,血涂片中看到大量的球形紅細胞,但球形紅細胞的識別具有一定的主觀性,所以可以用OFT試驗來幫助判斷紅細胞的細胞膜情況。但除了IMHA以為,遺傳性的紅細胞膜異常等影響紅細胞膜穩定性的疾病,同樣會出現陽性的結構。
      準備
      1.4個清潔的小管
      2.5ml注射器
      3.健康犬貓的血液(新鮮血液、EDTA血液、肝素血液),作為對照
      4.患病犬貓的血液(新鮮血液、EDTA血液、肝素血液)
      方法
      1. 分組

      2.充分混勻
      3.室溫下靜置5分鐘
      4.離心5分鐘,轉速2431*g
      5.結果分析
      1號和3號管:透明,紅細胞沉在管底
      2號管:有輕度的溶血,如果動物已經有溶血存在
      4號管:和2號管相比,溶血更明顯
      圖1從左往右,依次是:正常犬+生理鹽水;患犬+生理鹽水;正常犬+稀釋生理鹽水;患犬+稀釋生理鹽水??梢姷?組上清液顏色最紅。
      通過最近病例檢測,發現溶血性貧血時,大部分OFT試驗都是陽性,反之,比如非再生性貧血或失血性貧血,則OFT試驗都是陰性。之后筆者會繼續擴大檢測的數量,進一步評估OFT試驗在溶血性貧血中的診斷意義。
      參考文獻
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      2.Tristan K. Weinkle, DVM etc. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). JAVMA, Vol 226, No 11,June 1, 2005.
      3.Suliman AI-Ghazlat, BVSc, DACVIM. Immunosuppressive therapy for canine immune-mediated hemolytic anemia. Compendium: continuing education for veterinarians.
      4.Burgess K, Moore A, Rand W, et al. Treatment of immunemediated hemolytic anemia in dogs with cyclophosphamide. J Vet Intern Med 2000; 14: 456-462.
      5.John W. Harvey, DVM, PhD, DACVP. Veterinary hematology, a diagnostic guide and color atlas, 2012
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